干眼门诊患者特点分析及治疗要点

干眼是由于泪液的量或质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和（或）眼表损害，从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病，也是临床上最常见的眼表疾病，其治疗方案以人工泪液为主。在临床上，许多眼表疾病也合并有干眼表现，那么如何正确诊断这类患者并选择合适的人工泪液进行治疗，一直是广大眼科医生的密切关注点。2014年第十七届亚非眼科大会暨中华医学会第十九次全国眼科大会期间，爱尔康公司主办的卫星会邀请到厦门眼科中心刘祖国教授和北京大学第三医院眼科中心洪晶教授，结合临床证据以及自身经验，对干眼合并眼表疾病的特点及诊治策略进行了深入探讨。

S+项目总结：干眼门诊患者临床特点分析报告

刘祖国教授结合2014年4月1日至2014年5月31日期间的临床数据，对S+项目进行了总结。这一项目是由爱尔康公司、中华眼科杂志和干眼网共同合作举办的，在29家医院、45位眼科医生的共同参与下，总共收集了600例干眼患者门诊病历数据进行统计分析，希望藉此加深广大眼科医生对干眼和眼表疾病的认识，为干眼治疗提供指导。

刘祖国教授强调干眼的实质是泪膜不稳定。干眼有多种原因，但都是最终共同表现为眼表泪膜的不稳定。S+项目中，女性干眼患者多于男性，平均年龄48岁，病程平均为10月。所有入组的干眼患者症状评分平均值为10，属中度到重度干眼。

S+项目使用干涩感、视疲劳、异物感、眼痛不适、视力波动、烧灼感等六种症状描述来评估干眼患者不同症状的频率，发现大部分患者主诉有干涩感（95.5%），其次是视疲劳（81.2%）。而进一步细分，发现不同原因引起的干眼症状也是有所差异的。除了位于主诉首位的干涩感之外，干燥综合征和角膜接触镜合并干眼以视疲劳为主诉多见，睑板腺功能障碍（MGD）和近视激光术后干眼以异物感为主诉多见，白内障术后干眼和过敏性结膜炎合并干眼以视力波动为主诉多见。因此门诊干眼患者的不同主诉，很可能向眼科医生提示了最可能的病因。即当一位门诊干眼患者主诉干涩感和异物感时，首要考虑MGD，应重点检查患者的眼睑和睑板腺情况。引起干眼的眼表疾病中，眼表炎症占首位（48.1%），其次是MGD，刘祖国教授指出，虽然31.4%的门诊患者干眼表现与MGD相关，但却并未得到积极治疗，临床上需要加强对MGD的关注和重视。

值得一提的是，S+项目中，还结合症状评分、泪膜破裂时间（BUT）、角膜荧光染色（FL）、泪液分泌试验（ST-1）和病程对六种不同的干眼病因进行了综合分析。白内障术后干眼症状评分最高且病程最长，表明这类患者易长期感到眼部不适，但其BUT值反而是最高的，存在患者症状和体征分离的问题。角膜接触镜合并干眼的BUT值最低，最容易导致泪膜不稳定，但患者主诉症状却相对较轻。近视激光术后干眼的FL评分最高，但症状评分是最低的。泪液分泌量方面，干燥综合征患者最低。因此，从600位门诊干眼患者的临床数据分析可见，由不同原因导致的干眼，有一部分症状能体现在体征中，但有相当一部分还存在着症状和体征不吻合的问题，对干眼诊断带来挑战，临床上应当仔细评估干眼严重程度。

在治疗方式上，S+项目发现临床上基本以人工泪液为首选，占86%，尚有约5%的患者应用人工泪液加抗炎药物，约2%应用人工泪液加理疗。根据之前的数据分析，MGD在干眼病因中位列第二，其治疗方案应以理疗为主，人工泪液为辅，但根据S+项目的阶段结果，刘祖国教授指出理疗治疗方案仅在这2%的病例中应用，因此尤其强调了需要给予这些患者正确恰当的治疗。对于干燥综合征的患者，首选人工泪液补充水液成分，其次才是抗炎治疗。

眼表异常干眼的诊治

干眼的本质是泪膜不稳定，人工泪液是临床治疗干眼的首选。泪膜和眼表两者相互依存，因此许多并非原发于干眼的眼表疾病，在其治疗早期都可能存在干眼的情况，但在临床上非常容易忽略这一问题。洪晶教授选择了三种临床常见的眼表异常合并干眼症状进行探讨。

过敏性角结膜炎

作为仅次于干眼的第二大类眼表疾病，过敏性角结膜炎表现为季节性发作的眼痒症状，主要体征是结膜充血和乳头增生。应用肥大细胞稳定剂、组胺拮抗剂治疗，重症者可以合用激素或免疫抑制剂。对于这类患者，多数医生并不应用人工泪液治疗。实际上，结膜炎患者中肥大细胞及嗜酸性粒细胞激活后会释放炎症因子，从而对角膜上皮和结膜杯状细胞产生损伤，导致黏蛋白缺乏和泪膜不稳定，表现为干眼。由于缺少足够的泪液冲刷，过敏原和炎症因子聚集，一方面加重了过敏反应，另一方面进一步损伤和刺激眼表，三叉神经反射增加，使干眼和过敏症状更加严重。洪晶教授提示切勿因为过度关注原发病，而忽视了干眼存在。日本流行病学调查显示过敏性结膜炎伴发干眼的概率高达80%，这类患者应当联合应用人工泪液与抗过敏药物。人工泪液的应用能够有效加强抗过敏的疗效。

流行性角结膜炎

通常为双眼发病，表现为结膜和眼睑充血水肿，水样分泌物增多。这类患者合并干眼的机制主要包括早期（1周）腺病毒的复制对角膜上皮细胞的直接破坏，引起中央弥漫性表层点状角膜炎；中期（2周）病毒复制和机体免疫防御反应共同存在，表现为丝状角膜炎；中晚期（3周）以迟发性超敏反应为主，出现大量上皮下点状浸润。洪晶教授建议早期、急性期以抗病毒药物为主，中期合并角膜病变时加用激素（上皮下点染病变提示机体免疫过强，应当及时加用），而急性期之后，针对干涩、泪膜不稳定症状应加用人工泪液。

单纯疱疹病毒性角膜炎

其治疗过程中非常容易发生神经营养不良性角膜病变，后者与病毒的直接感染及机体免疫反应并不相关，而可能是与单纯疱疹病毒性角膜炎的疾病特点及用药方式相关。第一，这一疾病表现为角膜知觉减退和泪液分泌减少。其次，抗病毒药物长期应用对眼表有刺激作用，减少泪液产生，甚至会导致持续上皮缺损及角膜溃疡。针对出现神经营养不良性角膜病变的患者，应及时改用无防腐剂或低毒性防腐剂人工泪液，合并基质浑浊则应用低浓度激素，长期不愈可应用治疗性角膜接触镜或手术治疗，如羊膜覆盖手术、临时性睑缘缝合等。

眼表病变合并干眼的特点，需要临床医生仔细观察和辩证分析。第一，经常是在原发病基础上合并有干眼，在治疗过程中出现的；第二，多数是角膜上皮病变。因此，要及时调整治疗方案并应用人工泪液。很多眼表疾病合并的干眼多由于炎症因子，免疫原等对粘蛋白层的破坏，导致泪液无法有效附着在眼表，造成BUT的缩短，可惜的是，目前临床上并没有一种药物能够直接补充黏蛋白，所以刺激粘蛋白分泌及模拟粘蛋白的人工泪液可以间接的补充粘蛋白，刺激粘蛋白分泌的药物在中国市场并未上市，具有模拟粘蛋白功能的聚乙二醇滴眼液中的HP-Guar能发挥类似分泌型黏蛋白的功能，把液体补充到角膜表面的微绒毛，可以有效地使泪液滞留在角膜表面从而明显延长BUT时间。最终提供健康的眼表微环境，促进受损角膜的修复，有效提高视觉质量。