激光手术后配戴角膜接触镜

准分子激光手术是目前应用最广泛的一种屈光手术，在美国，字1990年激光手术被批准应用以来，至少有一千六百万人为了矫正视力接受了准分子激光手术。在如此大的人群中，很多人通过手术成功地解决了视力问题，不再受眼镜之苦；然而有一部分人群，却因准分子激光手术带来一些并发的问题，或者没有达到很好的视力矫正。在这种情况下，这些病人又要面临一个选择，需要框架眼镜或隐形眼镜再次进行视力矫正，而大多数人会选择隐形眼镜。

验配激光手术后的隐形眼镜是非常复杂的，因为角膜因为手术后形状发生了改变，激光手术后的角膜地形图和手术前是完全不同的。在近视眼的手术矫正后，角膜中央部表面是明显的变得平坦，旁中央部又非常陡峭；而在远视眼手术后，中央部的角膜是陡峭的。

由于角膜这样的改变，在验配这样的病人时会有很多的技术上的挑战。传统的软性隐形眼镜常常不能很好地矫正，往往要用到硬性的RGP镜片，反转弧设计的镜片，或者“piggyback”镜片来达到很好地矫正视力。另外，病人会被要求更频繁的复查以确保镜片是合适的。

角膜的解剖

在整个眼球中，角膜对光线的屈折力要占到三分之二。它是透明的，没有血管的组织，表面有一层泪液层来保护，后面是前房的房水。外界的氧气通过前方的泪液层输入到角膜以供给角膜氧份。角膜的中央部略陡，周边部会变得平坦，形成一个非前面的屈光系统。

角膜层

角膜有五层结构组成，上皮层位于角膜的最外层，是接触空气或泪液的界面，这个界面可以帮助维持角膜上皮的光滑完整，弥补因角膜表面微小的不规则形状而导致的屈光问题。角膜上皮层的下面是Bowman’s膜，是分离角膜上皮层和基质层的一层薄膜。基质层占角膜总厚度的90%，由致密的胶原纤维组成，维持角膜的张力和形状。基质层下面是Descemet’s层，将基质层和最下面的内皮层分开。内皮层是保护角膜的屏障，维持角膜的液态平衡。角膜内皮变得太薄，基质层就会发生肿胀，就会破坏角膜的透明性，从而发生视力障碍。

角膜地形图

角膜地形图的检查是一种非侵入性的影象技术，用来测量角膜的形态轮廓。已经成为屈光手术前后非常重要的检查及评估手段。角膜地形图还可以通过对手术后角膜形状的分析来帮助验配复杂型角膜接触镜的装配。

角膜地形图的不同类型

角膜地形图是用来测量角膜的形状，可以表示出四种不同的图形。

轴向图（矢状图）的基础理论是副轴线学说，有比较好的可重复性，是最有用最简单的方式。

切线图可以定位角膜的最弯曲度，并能够很好测量角膜的不规则散光。比轴向图能更准确地测量角膜的尖部，重复性不是很好，会把平的角膜测量得更平坦，陡的角膜测量得更陡峭。

角膜高度图的制作原理是与参考球面相对比的角膜高度。可重复性更差些。

角膜屈折力图是根据所测量到的角膜弯曲度，获得相应的角膜屈折力读数。对角膜接触镜的验配是很有帮助的。

LASIK手术后角膜地形图的改变

生物力学的改变

每一种屈光性手术都会改变角膜的地形图形状。LASIK手术，角膜基质层的切削是永久性的，这会使基质层周边部的组织张力降低，进而导致周边部组织的扩张，使周边部角膜的弯度变陡，并使中央部的角膜变得平坦。这种生物力学效应无论是在近视眼还是远视眼LASIK手术中的原理是一样的。

近视眼矫正后的角膜变化

手术后的角膜是扁平的，中央平坦，周边陡峭。根据需要矫正的近视度数，度数越高，角膜的变化就会越大，平坦部位和陡峭部位的差值也越大。

远视眼矫正后的角膜变化

远视眼的矫正手术中，中央部角膜要比周边部的角膜变得更陡峭。

激光手术后的角膜不规则性

LASIK手术后会产生高阶相差，这是因为在手术中由于激光在烧蚀角膜时会引起角膜的不规则。HOAs的报道中提到夜间视力下降，视物眩光，光晕等视物变形。

LASIK手术后的角膜接触镜

LASIK手术虽然结果常常是另人满意的，成功的，但是也会产生一系列的问题而需要进一步的进行视力矫正。包括过矫或欠矫，不规则角膜散光，中央岛，角膜云翳，角膜多焦等问题。病人可以选择不同的方法来解决这些问题，如再次手术，配戴框架眼镜或隐形眼镜等等。

角膜接触镜的适应证

LASIK手术后配戴接触镜的适应证一般包括残余的屈光不正，不规则散光，屈光参差，手术切削偏心等。起绷带样作用的角膜接触镜常在LASIK手术后被用来保护角膜。

镜片的种类

治疗性（绷带）角膜接触镜

治疗性（绷带）角膜接触镜（TCLs）传统上是被用在屈光手术后，如RK手术后，在手术后用来保护角膜防止感染。

TCLs也可以用在LASIK手术后1到2天，用来保护角膜瓣，保证角膜上皮的愈合，并可以增加病人的舒适感。最好是用抛弃式的硅水凝胶镜片。因为会出现和LASIK手术应用TCLs相关的并发问题，如感染，角膜瓣水肿，视物模糊等，所以这种方法并没有被常规应用。

软性（亲水性）角膜接触镜

传统的软性隐形眼镜偶尔会被用在LASIK激光手术后暂时的屈光参差。常常仅用来矫正残余的小度数屈光不正。残余的高度数屈光不正，散光或者其它角膜异常就不适合配戴这种镜片。软镜的好处是病人的舒适度好，镜片的定位好；缺点是矫正视力差，比较难验配。

在对LASIK手术后配戴亲水性软性隐形眼镜的调查中，发现10%到25%的病人可以获得比较好的视力矫正。在对29例LASIK手术后出现角膜不规则散光的视力矫正中，26%的人用亲水性软镜可以达到良好的成功验配。

有一种专门为屈光手术后设计的软性隐形眼镜是Harrison 屈光手术后镜片（Paragon Vision Sciences,Mesa,Arizona）。

散光软镜

这种镜片被用来矫正LASIK手术后的散光（>75度）。因为镜片在扁长变形的角膜上会发生旋转，验配这种眼镜比较复杂，不能根据经验来验配。散光片不建议用在高度数的散光，因为镜片定位的不稳定，也不能够矫正不规则的散光。

RGP高透氧角膜接触镜

为LASIK手术后验配RGP镜片是很复杂的，特别是需要矫正较高度数时。角膜中央部的明显变平会导致镜片的不稳定，中央泪液积聚，或者产生气泡，因此，在验配时需要手术前后的角膜地形的影象图。

反转几何设计的镜片

这是一种RGP镜片，用来矫正中央的平坦值和周边的陡峭值差别很大的病例。镜片的特殊反转弧设计可以和角膜平坦的中央形状相配适。

软硬结合镜片

有时，病人可能对RGP镜片比较敏感，不适应RGP镜片。可以用软镜来解决这个问题。但是因为软镜又不能达到和RGP一样理想的视力矫正。这种情况，我们用“piggyback”镜片（RGP镜片加在软镜上面）来解决。我们选用硅水凝胶软镜，它们比传统软镜有更高的透氧性。

用于远视眼手术后和医源性角膜膨窿的镜片

在远视手术后病人，中央部角膜要比周边部角膜更陡峭，角膜的形状类似于医源性角膜膨窿。医源性角膜膨窿是LASIK手术后很罕见的非常严重的并发症，变薄的角膜向前膨癃，类似圆锥角膜的改变。

角膜接触镜可以矫正中低度的远视矫正，以及医源性的角膜膨窿。有时可以用RGP来矫正，在一些疑难病例，也经常会用特殊设计的多弧镜片来矫正，包括Woodward设计镜片和Rose K镜片。

巩膜镜

这是一种RGP镜片，被看成是无法接受其它类型镜片的最后一种选择方法。这种镜片直径非常大，支撑在巩膜上，镜片能够很好地矫正发生在角膜表面的异常屈光问题。

验配方法

LASIK手术后的病人，如果需要角膜接触镜来矫正，应该在手术后的8到12周来进行验配，这个时候角膜的屈光状态的形状已经稳定。

为手术后的病人验配接触镜要比正常情况下验配难得多。Yeung等发现LASIK手术后的病人需要更多的试戴镜片来评估你的处方。验配机构需要订购更多的试戴镜片，同时也需要多次去验配机构检查才能成功完成处方的制定。

应该选择中高度透氧的镜片，以保证角膜对氧的需求。

Steel和Davidson在他们对配戴LASIK手术后接触镜的讨论中，关于如何选择最初的试戴镜片总结了几项原则，如下：

如果病人能够通过框架眼镜获得很好的矫正视力，可以首先试戴软性隐形眼镜。先后试用一下球面设计，非球面设计，或者散光设计。

如果病人的角膜组织切削的比较多，最好一开始就选择RGP镜片，并且要参考手术前后的角膜地形图数据。

如果大量的角膜组织被切削，大直径的RGP或者反转几何设计的镜片可以是比较好的选择。

如果病人做的是远视性激光手术，或者手后发生医源性的角膜膨窿，应该给病人试戴圆锥角膜设计的镜片。

巩膜镜镜片可以作为最后一个选择手段。

RGP镜片的验配

很多研究推荐RGP镜片。最初的诊断镜片的选择应该根据手术前后角膜地形图的变化。如果不能够提供这些数据，可以凭经验来选择镜片。LASIK手术后需要接触镜来矫正视力的病人中有70-80%的人最终需要特殊设计的镜片来达到很好矫正效果，并且大多数是需要RGP镜片来矫正。建议使用试戴镜片。

根据Steele和Davidson的指导，镜片应该的主要定位点在水平子午线上离开角膜中央大约3到4毫米的中周区域。镜片的曲率要比测量的角膜曲率的平均值陡0.1毫米，镜片的直径为9.2到10毫米。然后通过荧光染色来评估，镜片活动度良好（0.5到1.5毫米），瞳孔覆盖，并能够保证良好的泪液交换。

如果是验配反转设计的镜片，配适要满足中央部有轻微的接触，良好的中央定位，旁中央部位和角膜平行。

软镜的验配

软镜镜片对那些单纯性的屈光参差，并且仅需要小度数的屈光矫正的病人，是很好的选择。或者那些不能够耐受RGP镜片的病人。

对激光手术后的病人验配软性镜片，第一副镜片的选择应该是比最平的角膜曲率要平0.3毫米。这样镜片能够有很好的中心定位，眨眼时可见镜片良好的活动度（0.5-1.5毫米），并且不会产生中央部气泡。因为不同种类的软镜，镜片的硬度是不一样的，所以用一种品牌设计的镜片没有成功验配并不意味着就不能再用其它的亲水性软镜设计。

组合镜片的验配

最好是先选择一片低度数的远视性软镜，戴上镜片后再测量角膜的曲率，RGP镜片的弧度应该在7.8到8.0之间。RGP镜片应该在软镜之上，并且定位中央。

LASIK激光手术后配戴角膜接触镜的并发症

手术后配戴接触镜很少有并发症发生，但是也会偶尔出现，如绷带软镜引起角膜水肿，感染，以及容易出现角膜条纹等。因为镜片不能够提供角膜足够的氧份，使角膜基质的完整性被破坏。

文献上有报道过一例LASIK手术后后期发生的感染。和病人配戴彩色软镜有关。病人通过用大剂量的激素药物治疗，最终病情缓解，并且没有造成严重的视力损伤。

总结和建议

在LASIK手术后如果出现残余度数，不规则散光，医源性角膜膨窿，以及切削偏位的情况，常常需要再通过配戴角膜接触镜来矫正视力。手术后角膜形态的改变会使接触镜的验配变得复杂，并且需要更大的工作量才能完成。对这些病人有很多不同的镜片设计，但是多数的验配医生还是建议一开始就用RGP镜片比较好。大多数的激光手术后需要通过接触镜来进一步矫正的病人，如果能够接受到良好的验配技术，都可以成功地配戴角膜接触镜片。